O acidente do voo LAPA 3142 aconteceu em 31 de agosto de 1999. O voo Voepass 2283 caiu em 9 de agosto de 2024. Entre os dois eventos, a aviação evoluiu em tecnologia, regulamentação, treinamento, monitoramento e sistemas de gerenciamento da segurança operacional.
Mesmo assim, a comparação entre os relatórios revela um problema persistente: uma organização pode possuir manuais, alarmes, profissionais habilitados e estruturas formais de supervisão, mas ainda operar com barreiras de segurança enfraquecidas.
Os mecanismos técnicos foram completamente diferentes. Na LAPA, um Boeing 737-200 iniciou a decolagem sem os flaps configurados. Na Voepass, um ATR 72 encontrou condições favoráveis à formação severa de gelo, com degradação de performance e falha no sistema de degelo da estrutura.
A semelhança não está, portanto, no tipo de aeronave ou na fase do voo. Está na forma como os riscos foram progressivamente aceitos, os alertas perderam importância e os procedimentos deixaram de funcionar como defesas efetivas.
Dois acidentes tecnicamente diferentes
O voo LAPA 3142 deveria ligar Buenos Aires a Córdoba. O Boeing 737-204C, matrícula LV-WRZ, iniciou a corrida de decolagem com os flaps recolhidos.
Quando as manetes foram avançadas, o sistema de advertência de configuração de decolagem — Takeoff Warning System, ou TOWS — começou a emitir um alarme. A advertência indicava que a aeronave não estava corretamente configurada para sair do solo.
A tripulação não interrompeu a manobra. O avião não obteve o desempenho necessário e ultrapassou os limites do aeroporto. A Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil — JIAAC — estabeleceu como causa imediata o esquecimento da extensão dos flaps e a desconsideração do alarme de configuração. O acidente deixou 65 mortos, incluindo duas pessoas em solo. Relatório final da JIAAC.
No caso Voepass, o ATR 72-500, matrícula PS-VPB, realizava o voo entre Cascavel e Guarulhos quando encontrou condições meteorológicas propícias ao acúmulo severo de gelo.
O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos — CENIPA — apontou, entre outros fatores, falha no sistema Airframe De-Icing, manutenção inadequadamente tratada, alertas de degradação de performance, falhas de coordenação, deficiências no processo decisório e fragilidades organizacionais. A aeronave perdeu performance, entrou em estol e ocorreu a perda de controle. As 62 pessoas a bordo morreram. Relatório final do CENIPA.
Não se pode comparar diretamente uma decolagem sem flaps com uma perda de controle associada à formação de gelo. Mas é possível — e necessário — comparar as defesas que deveriam ter impedido os dois acidentes.
Os alertas funcionaram, mas não interromperam a cadeia
No voo da LAPA, o sistema de advertência identificou que o Boeing 737 não estava corretamente configurado. O alarme começou quando ainda existia a possibilidade de rejeitar a decolagem e permaneceu ativo durante a aceleração.
Na Voepass, a tripulação recebeu sucessivos alertas relacionados à baixa velocidade e à degradação da performance. O CENIPA concluiu que os procedimentos correspondentes não foram adequadamente executados.
Nos dois casos, a tecnologia percebeu que algo estava errado.
Isso elimina uma explicação simplista baseada apenas na ausência de recursos técnicos. Os aviões possuíam sistemas destinados a advertir as tripulações. O problema foi a incapacidade de converter as informações apresentadas em uma resposta operacional proporcional à gravidade da situação.
Um alarme não protege a aeronave sozinho. Ele precisa ser reconhecido, corretamente interpretado e associado a uma ação previamente treinada.
Os procedimentos existiam, mas perderam sua autoridade
A tripulação da LAPA possuía listas de verificação e procedimentos para rejeição da decolagem. Entretanto, as listas foram executadas em um ambiente de atenção dispersa, no qual assuntos particulares foram intercalados com as tarefas operacionais.
A configuração dos flaps não foi concluída e o alarme não provocou a interrupção imediata da manobra.
Na Voepass, existiam procedimentos no Quick Reference Handbook — QRH — para falhas no sistema de degelo e para os alertas emitidos pelo Aircraft Performance Monitoring — APM. O relatório apontou que esses procedimentos não foram devidamente executados.
Essa é uma das semelhanças mais preocupantes: as empresas possuíam a resposta formal para as ameaças enfrentadas, mas os procedimentos já não exerciam autoridade suficiente sobre o comportamento real.
Quando um manual passa a ser tratado apenas como exigência documental, cria-se uma diferença perigosa entre a empresa descrita nos papéis e a empresa que realmente opera.
A informalidade alcançou a segurança operacional
No acidente da LAPA, o gravador de voz registrou conversas alheias ao voo durante a preparação, partida e táxi. O relatório descreveu falta de disciplina e perda do ambiente de cabine estéril.
Na Voepass, o CENIPA identificou uma cultura de informalidade que atravessava diferentes setores da organização. Essa proximidade, embora pudesse produzir um ambiente aparentemente amistoso, também abria espaço para improvisações, permissividade e flexibilização das regras.
Não há problema em existir proximidade entre pilotos, mecânicos, despachantes e gestores. A dificuldade surge quando os relacionamentos pessoais substituem os canais formais de segurança.
Uma pane comentada verbalmente não equivale a uma pane registrada. Uma autorização informal não substitui a aplicação da Lista de Equipamentos Mínimos — MEL. Uma conversa entre colegas não possui a mesma rastreabilidade de um registro técnico.
A aviação precisa de confiança, mas também precisa de formalidade onde a formalidade protege vidas.
Informações importantes existiam antes dos voos
A investigação da LAPA encontrou nos antecedentes profissionais do comandante observações recorrentes relacionadas à coordenação de cabine, à configuração de manobras, ao conhecimento de procedimentos e à reação diante de situações críticas.
Apesar disso, essas informações não produziram uma intervenção suficientemente eficaz para impedir que características semelhantes voltassem a aparecer na operação real.
Na Voepass, havia conhecimento anterior sobre problemas no sistema Airframe De-Icing. Entretanto, as falhas manifestadas em voos anteriores não foram adequadamente registradas no Technical Logbook — TLB.
A ausência do registro impediu que a informação percorresse o caminho formal que poderia resultar em manutenção corretiva, despacho conforme a MEL, substituição da aeronave ou mudança no planejamento.
Nos dois acidentes, havia sinais anteriores. O problema não foi apenas obter a informação, mas transformá-la em conhecimento organizacional e, depois, em decisão preventiva.
A informação que não circula adequadamente deixa de funcionar como barreira.
A repetição do desvio produziu uma falsa sensação de segurança
No caso Voepass, o CENIPA foi direto ao identificar a normalização dos desvios. A repetição de alertas sem consequências graves anteriores teria reduzido a vigilância do grupo de pilotos e contribuído para que os avisos fossem subestimados.
No acidente da LAPA, o relatório não utilizou a mesma expressão com a força empregada pelo CENIPA. Ainda assim, os elementos documentados permitem uma análise semelhante: comportamentos inadequados, deficiências recorrentes e perda de disciplina não foram suficientemente contidos antes do voo.
A lógica da normalização é simples e perigosa:
- Uma regra é flexibilizada excepcionalmente.
- Nada acontece.
- A flexibilização volta a ocorrer.
- O comportamento deixa de causar preocupação.
- A exceção transforma-se em prática.
- A prática passa a ser percebida como segura.
A inexistência de um acidente anterior não demonstra que o procedimento era aceitável. Mostra apenas que, até aquele momento, as outras barreiras ainda conseguiram compensar o desvio.
O CRM formal não garantiu coordenação efetiva
A LAPA realizava treinamentos de Crew Resource Management — CRM. Mesmo assim, a cabine do voo 3142 apresentou atenção dispersa, comunicação inadequada, conferência cruzada deficiente e incapacidade de reagir corretamente a uma advertência crítica.
No caso Voepass, o CENIPA identificou falhas na comunicação e no gerenciamento das tarefas. A tripulação não construiu uma resposta coordenada diante do acúmulo de gelo, da redução de velocidade e dos sucessivos alertas de performance.
Isso mostra que o CRM não pode ser medido apenas pela presença dos tripulantes em um curso.
O verdadeiro resultado aparece na cabine:
- na divisão clara de tarefas;
- na assertividade do copiloto;
- na capacidade do comandante de ouvir;
- na conferência cruzada;
- na interrupção de uma ação insegura;
- na identificação conjunta de uma ameaça;
- na execução disciplinada dos procedimentos.
Uma organização pode manter todos os treinamentos atualizados e ainda apresentar uma cultura incompatível com aquilo que ensina.
A supervisão gerencial não conseguiu interromper a degradação
No caso LAPA, avaliações e observações anteriores não foram transformadas em uma barreira suficientemente robusta. Os registros também apresentavam lacunas que dificultavam o acompanhamento das inspeções e do treinamento recorrente.
Na Voepass, o CENIPA classificou a supervisão gerencial como fator contribuinte. Práticas informais na operação e na manutenção não foram adequadamente controladas, permitindo que a aceitação dos desvios se normalizasse.
Supervisão não é apenas verificar se documentos foram preenchidos. É compreender como a operação realmente acontece.
Uma supervisão efetiva deve perguntar:
- Os procedimentos são executados no voo da mesma forma que no simulador?
- As panes estão sendo registradas?
- Alertas recorrentes estão sendo investigados?
- A MEL está sendo aplicada corretamente?
- Deficiências encontradas nas avaliações estão sendo corrigidas?
- Os setores compartilham informações relevantes?
- Os tripulantes sentem-se seguros para interromper uma operação?
Quando a supervisão se limita ao cumprimento formal, a organização pode parecer segura nos relatórios administrativos e, ao mesmo tempo, operar de forma degradada.
A diferença entre erro individual e falha do sistema
Os pilotos da LAPA esqueceram os flaps e prosseguiram diante do alarme. A tripulação da Voepass não respondeu adequadamente à falha do sistema de degelo e aos alertas de perda de performance.
Esses atos fazem parte das respectivas cadeias de eventos. Entretanto, encerrar a análise no comportamento dos pilotos significa ignorar por que as outras defesas não funcionaram.
A pergunta preventiva não pode ser somente “quem errou?”. É necessário perguntar:
- Por que o erro não foi identificado?
- Por que o alerta não provocou a resposta prevista?
- Por que informações anteriores não produziram intervenção?
- Por que procedimentos passaram a ser flexibilizados?
- Por que a supervisão não reconheceu o padrão?
- Por que a organização continuou operando diante dos sinais?
A investigação de segurança não elimina o papel dos operadores. Ela amplia a análise para descobrir por que o sistema permitiu que uma falha chegasse à última linha de defesa.
Uma diferença importante sobre a atuação regulatória
Apesar das semelhanças organizacionais, os relatórios não chegaram à mesma conclusão sobre a fiscalização estatal.
No caso Voepass, o CENIPA classificou a atuação da ANAC como fator contribuinte. O relatório considerou que inspeções anteriores haviam revelado não conformidades relacionadas à manutenção, à rastreabilidade, à aplicação da MEL e aos registros de panes, sem que as providências adotadas fossem suficientes para impedir a continuidade das práticas inseguras.
No caso LAPA, a JIAAC declarou que as normas e os procedimentos do operador e do controle estatal existentes na época seriam suficientes para evitar o acidente caso tivessem sido cumpridos.
Isso impede afirmar que a fiscalização tenha exercido exatamente o mesmo papel nos dois casos. A comparação juridicamente prudente deve se concentrar nos pontos efetivamente documentados e preservar as diferenças entre as conclusões oficiais.
Por que problemas semelhantes reaparecem depois de 25 anos?
A tecnologia aeronáutica evolui de maneira visível. Novos sistemas são instalados, procedimentos são revisados e aeronaves passam a produzir quantidades cada vez maiores de informações.
A cultura organizacional, entretanto, não evolui automaticamente.
Uma empresa pode adquirir aviões mais modernos sem modernizar seus processos. Pode implantar um Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional — SGSO — sem criar um ambiente real de reporte. Pode oferecer CRM sem permitir que um copiloto seja assertivo. Pode possuir uma MEL sem respeitar a lógica preventiva do documento.
A segurança não está apenas no equipamento. Ela está no modo como a organização recebe uma informação, interpreta um alerta, registra uma anormalidade e decide interromper uma operação.
Conclusão
Os acidentes da LAPA e da Voepass mostram que a degradação da segurança raramente começa no momento em que a aeronave perde o controle.
Ela começa antes:
- quando um procedimento é flexibilizado;
- quando uma pane deixa de ser registrada;
- quando uma deficiência recorrente não provoca intervenção;
- quando um alerta frequente perde sua capacidade de preocupar;
- quando o CRM existe no certificado, mas não na cabine;
- quando a supervisão conhece o manual, mas não conhece a operação real.
Vinte e cinco anos separam os dois acidentes. Ainda assim, os relatórios apresentam uma advertência comum: sistemas de segurança não são eficazes apenas porque existem. Eles precisam conservar autoridade sobre as decisões diárias.
Na LAPA, o alarme de configuração não interrompeu a decolagem. Na Voepass, os alertas de degradação não produziram a resposta necessária. Nos dois casos, o último aviso foi ouvido depois que outras advertências organizacionais já haviam sido toleradas.
Enquanto a aviação continuar tratando o erro humano como explicação final, deixará de enxergar as condições que tornaram esse erro possível. O verdadeiro avanço começa quando a organização aprende a interromper o desvio antes que ele seja incorporado à rotina.
Marcuss Silva Reis
Piloto Comercial de asas fixas | Instrutor de escolas de aviação civil | Professor universitário de Ciências Aeronáuticas | Perito judicial em aviação | Economista | Pós-graduado em Ciências Aeronáuticas, Segurança da Aviação Civil e Docência do Ensino Superior | Técnico em Óptica
Fundador do Instituto do Ar
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