Mais um relatório final

 

Relatório Final

N900VA – Hawker 900XP
Westwater, Utah – 07 FEV 2024
2 fatais

Experiência de voo dos pilotos:

• Piloto 1: 8.188 horas (total em todas as aeronaves), 70 horas (neste modelo)

• Piloto 2: 15.734 horas (total em todas as aeronaves), 2.249 horas (neste modelo)

A aeronave, de propriedade da Vici Aviation e operada pela Clay Lacy Aviation, chegou às instalações da West Star Aviation no Aeroporto Regional de Grand Junction (GJT), em Grand Junction, Colorado, em 20 de dezembro de 2023, para manutenção de rotina. De acordo com a oficina de manutenção, diversas inspeções de rotina foram realizadas, incluindo a remoção obrigatória dos bordos de ataque das asas e dos painéis de degelo para inspeção de trincas e sinais de corrosão. A aeronave foi então liberada para serviço em 6 de fevereiro de 2024. No dia do acidente, a tripulação planejava voar de GJT para Gig Harbor, Washington, realizando durante o trajeto um teste obrigatório pós-manutenção do sistema de aviso de estol e checagem de sistemas.

A tripulação, composta pelo piloto em comando (PIC) e pelo segundo em comando (SIC), estava conduzindo um teste de estol após a recente remoção, inspeção e reinstalação dos bordos de ataque das asas e dos painéis de degelo. A aeronave decolou normalmente, entrou em uma curva à direita em subida para nordeste e nivelou por volta de 20.000 pés acima do nível médio do mar (MSL). No último minuto de voo, a aeronave entrou em uma rápida descida vertical compatível com um parafuso chato (flat spin), do qual não se recuperou.

A aeronave foi em grande parte consumida pelo incêndio pós-impacto e ficou altamente fragmentada, o que impediu um exame completo e detalhado dos destroços da célula e dos motores. A análise dos dados de voo não indicou anomalias nos comandos de voo ou nos motores; os movimentos das superfícies de controle foram consistentes com os comandos aplicados, e o desempenho dos motores correspondeu às posições das alavancas de potência.

Os dados de desempenho indicaram que, antes de a aeronave entrar em parafuso, ela desacelerou e apresentou aumento do ângulo de pitch, compatível com a preparação da tripulação para executar o teste planejado do sistema de aviso e identificação de estol pós-manutenção. A velocidade continuou a reduzir, com flapes recolhidos para a primeira checagem do sistema. Os cálculos mostraram que o stick shaker foi acionado a cerca de 117,5 nós, um nó abaixo da velocidade de acionamento prevista para flapes zero. O stick pusher foi acionado a 113,5 nós, três nós acima da velocidade de acionamento prevista. Considerando o peso e o fator de carga da aeronave, tanto o shaker quanto o pusher atuaram nas velocidades apropriadas; entretanto, a aeronave entrou em estol no mesmo momento em que o stick shaker foi acionado, não fornecendo aviso prévio à tripulação.

A sequência correta de aviso de estol deveria ser: stick shaker, depois stick pusher e, caso o piloto não tente a recuperação, a entrada em estol. A sequência observada no voo do acidente — com o estol ocorrendo simultaneamente ao acionamento do stick shaker — provavelmente se deveu a uma degradação da relação entre sustentação e ângulo de ataque (AOA) causada por contaminação das asas, seja por gelo ou em decorrência da manutenção recente. Um estudo meteorológico mostrou que a aeronave esteve em condições meteorológicas por instrumentos (IMC) durante parte ou toda a subida de 5.000 pés até 16.700 pés MSL, podendo ter acumulado até 1 mm de gelo nas asas nesse período. Um estudo de gelo concluiu que mesmo um encontro de 2 minutos com gelo poderia reduzir o coeficiente máximo de sustentação em até 40% e reduzir o AOA de estol em até 6°.

Contaminação das asas

Dois AIRMETs foram emitidos cerca de 2,5 horas antes do voo do acidente para gelo moderado em toda a faixa de subida e altitude de cruzeiro da aeronave durante o teste de estol. Além disso, vídeos mostraram que o aeroporto de partida estava cercado por nebulosidade e precipitação durante a decolagem. Evidências indicaram que a tripulação estava ciente da presença de granizo/sleet e condições de “tempestade” antes da partida, durante interações com o pessoal de manutenção. Essas condições deveriam ter levado a tripulação a reconsiderar a execução do teste de estol, que, segundo o Manual de Operação do Piloto (POM), exige condições meteorológicas visuais (VMC) e ausência de gelo.

A aeronave havia passado recentemente por manutenção de rotina para inspeção dos bordos de ataque em busca de trincas e corrosão. Essa inspeção incluiu verificações extensas dos comandos de voo e das nervuras das asas, exigindo a remoção dos bordos de ataque, de diversos painéis de inspeção e de superfícies de controle. Após a manutenção, as asas passaram por múltiplas inspeções para a reinstalação dos painéis TKS e dos bordos de ataque, além de uma inspeção final pós-manutenção. Embora o incêndio pós-impacto tenha impedido a determinação de eventual contaminação introduzida durante a remontagem, o número de inspeções pós-manutenção e de pré-voo reduz a probabilidade de manutenção inadequada.

Condições do teste de estol

Durante o voo, a tripulação atendeu à maioria das condições exigidas pelo POM para o teste de estol: tanque ventral vazio, sistema de identificação de estol operacional e piloto automático desligado. Contudo, os pilotos não seguiram as exigências de afastamento de nuvens e os limites de altitude prescritos no procedimento. O áudio do gravador de voz da cabine indicou que a tripulação deliberadamente escolheu executar o teste acima das nuvens, cerca de 2.000 pés acima da altitude máxima permitida. Não há evidências de que tenham tentado verificar se as superfícies externas estavam livres de gelo após voar em IMC e condições de gelo, apesar de a aeronave dispor de holofote de detecção de gelo que poderia iluminar as carenagens das asas. A aeronave também possuía um detector de gelo que precisava ser ativado manualmente pela tripulação, pois não estava diretamente conectado ao sistema de proteção contra gelo da célula.

Dados do gravador de voo e o áudio do CVR indicaram que a tripulação decolou intencionalmente sem proteção contra gelo dos motores e provavelmente sem proteção contra gelo da célula. A razão é desconhecida, mas pode ter sido para evitar que o fluido de degelo contaminasse o escoamento de ar sobre a asa durante o teste de estol.

Após a entrada em estol, a tripulação aplicou aileron total para baixo à esquerda quando a aeronave abruptamente adernou à direita, além de potência máxima e comando total à ré, o que agravou o estol aerodinâmico/parafuso. As ações corretivas tentadas sugerem treinamento insuficiente para esse tipo de voo; além disso, a orientação sucinta do POM não fornecia instruções claras sobre as possíveis consequências de “características de estol inaceitáveis” citadas como cautela, nem sobre a recuperação adequada.

Qualificação dos pilotos para o teste de estol

O Manual de Reparo Estrutural (SRM) oferece apenas uma definição ampla de quem está qualificado para realizar o voo de teste de estol, exigindo que o piloto seja “familiarizado com o sistema de identificação de estol e com as características de estol” da aeronave. Ademais, a seção de estol do POM afirma que “pilotos que conduzem checagens de estol devem ter experiência prévia em executar estóis no Hawker e estar preparados para comportamento de estol inaceitável em qualquer ponto antes e durante a manobra”.

No ano anterior, os tripulantes participaram separadamente de treinamentos em simulador em uma instalação comercial — o SIC em treinamento inicial e o PIC em treinamento recorrente. Esses cursos abordaram a operação do sistema de aviso e identificação de estol (shaker e pusher), com foco em reconhecer e evitar estóis. O treinamento em simulador não foi projetado para ensinar estóis completos, incluindo a entrada em estol, nem para preparar a tripulação para um possível rolamento não comandado, conforme descrito no POM. Embora o PIC tenha participado de um voo de teste de estol 4 anos antes do acidente, é provável que sua participação tenha sido limitada, pois ele era o SIC à época. O SIC do voo do acidente nunca havia participado de um teste de estol. Assim, é improvável que o treinamento em simulador e a participação anterior do PIC tenham preparado adequadamente a tripulação para conduzir com segurança um voo de teste de estol ou lidar com comportamento inaceitável.

O acidente foi resultado da decisão da tripulação de realizar um teste de estol pós-manutenção em condições de gelo, o que resultou em contaminação das asas e degradação significativa do ângulo de ataque crítico. A ausência de requisitos adequados de treinamento e experiência por parte do fabricante para assegurar a prontidão da tripulação contribuiu para uma ação corretiva que agravou o estol aerodinâmico e levou à perda de controle sem possibilidade de recuperação. Contribuiu ainda a não observância das condições do teste relativas a afastamento de nuvens, limite de altitude, VMC e garantia de que todas as superfícies externas estivessem livres de gelo.

O PIC e o SIC concluíram seus treinamentos mais recentes em uma instalação comercial de simuladores. Segundo um instrutor, “fazemos uma demonstração, especialmente para a turma inicial, do stick pusher… em um simulador em grande altitude, algo como 30.000 pés. Reduzimos bastante a velocidade e demonstramos as características do sistema de proteção contra estol. Fazemos isso no piloto automático, pois mostramos que, quando o stick shaker dispara, o piloto automático se desliga. Então o piloto precisa voar a aeronave; se não houver recuperação, ocorre o stick pusher, acionado hidraulicamente. É dramático e eles descem — é apenas uma demonstração. Não há exigência de proficiência.” Um instrutor relatou que não ensinam estóis completos.

O PIC concluiu seu treinamento recorrente mais recente em um simulador Hawker 800XPi na mesma instalação em outubro de 2023, cerca de 9 meses antes do acidente, recebendo avaliação satisfatória em todas as categorias, incluindo prevenção de estol com flapes, sem flapes, na aproximação e atitudes anormais.

O SIC concluiu o treinamento inicial no Hawker 800XPi 4 meses antes do acidente, também com avaliação satisfatória em todas as categorias, incluindo prevenção de estol. O treinamento inicial incluiu 60 horas de instrução teórica e 31,4 horas de simulador (17 horas como piloto voando e 14,4 horas como piloto monitorando). Uma sessão de simulador de 24 de outubro de 2023 registrou nota “1” em “Prevenção de Estol Parcial/Flape”, indicando “progresso insuficiente”. O SIC recebeu nota “1” em outras seis áreas nessa mesma sessão. No dia seguinte, repetiu as sessões e obteve nota “3” (proficiente). No cheque de 28 de outubro de 2023, recebeu nota “S” (satisfatório) em todos os eventos, incluindo “Stall Prev”.

Registros do operador indicaram que o PIC realizou um teste de estol em voo uma vez, em 7 de dezembro de 2019, atuando como SIC naquele voo. Não há registro de que o SIC tenha realizado teste de estol em voo antes do acidente.

Causa provável e achados

A decisão da tripulação de realizar um teste de estol pós-manutenção em área com condições de gelo, resultando em contaminação das asas que reduziu significativamente o ângulo de ataque crítico. Também contribuiu como causa a falta de requisitos adequados de treinamento e experiência do fabricante para a realização segura do teste, levando a uma ação corretiva que agravou o estol aerodinâmico e culminou em perda de controle irrecuperável. Contribuiu ainda a falha da tripulação em seguir as condições do teste quanto a afastamento de nuvens, limite de altitude, VMC e verificação de que todas as superfícies externas estavam livres de gelo.

O texto traduzido é baseado no Relatório Final do NTSB (National Transportation Safety Board) dos Estados Unidos, referente ao acidente com o Hawker 900XP N900VA, ocorrido em 07 de fevereiro de 2024, em Westwater, Utah.