Existem acidentes aéreos cuja história parece desafiar a lógica.
O voo Saudia 163 é um deles.
Em 19 de agosto de 1980, um Lockheed L-1011 TriStar da então Saudi Arabian Airlines apresentou uma emergência extremamente grave após decolar de Riade, na Arábia Saudita.
Havia fogo e fumaça a bordo.
Mesmo assim, os pilotos conseguiram aquilo que normalmente consideraríamos a parte mais difícil de uma emergência dessa natureza:
voltaram ao aeroporto e pousaram o avião.
A aeronave estava no solo.
As equipes de emergência aguardavam.
A pista estava disponível.
Havia uma possibilidade de sobrevivência.
Mas ninguém saiu.
As 301 pessoas que estavam a bordo morreram.
O Saudia 163 tornou-se uma das tragédias mais perturbadoras da história da aviação justamente porque a aeronave conseguiu retornar ao aeroporto, mas a emergência continuou sendo administrada de uma maneira que terminou sem que uma evacuação fosse iniciada. A FAA registra que todos a bordo foram incapacitados pela fumaça e pelo fogo antes da evacuação.
Mais de quatro décadas depois, o acidente continua oferecendo uma lição extremamente atual sobre Crew Resource Management, assertividade, hierarquia, composição das tripulações e cultura organizacional.
E existe uma ligação direta com uma discussão que estamos fazendo atualmente:
selecionar pilotos individualmente não basta. É necessário saber como essas pessoas funcionarão juntas dentro do cockpit.
O voo Saudia 163
O voo 163 fazia a rota Karachi–Riade–Jeddah.
A aeronave era um Lockheed L-1011, matrícula HZ-AHK.
Depois da escala em Riade, decolou novamente com 287 passageiros e 14 tripulantes, totalizando 301 pessoas.
A decolagem ocorreu por volta das 18h08 GMT.
Apenas 6 minutos e 54 segundos depois, surgiram os primeiros alertas visuais e sonoros indicando fumaça no compartimento de carga traseiro C-3.
Começava ali uma corrida contra o tempo.
Mais de quatro minutos para confirmar a emergência
Segundo o relatório oficial, a tripulação levou aproximadamente 4 minutos e 21 segundos para confirmar que o alerta representava uma situação real.
O engenheiro de voo deixou o cockpit e foi verificar pessoalmente o que estava acontecendo.
Ao retornar, informou ao comandante que havia fogo na cabine.
A decisão foi retornar imediatamente a Riade.
O primeiro oficial comunicou ao controle:
“Estamos retornando para Riade.”
Quando questionado sobre o motivo, informou que havia fogo na cabine e solicitou que os bombeiros fossem alertados.
Até esse momento, apesar da gravidade da situação, ainda existia possibilidade de salvar a aeronave e seus ocupantes.
O L-1011 conseguiu pousar
A tripulação executou o retorno.
A aeronave chegou a Riade e pousou aproximadamente vinte minutos depois.
Aqui começa a parte mais difícil de compreender olhando o acidente com os conhecimentos atuais de gerenciamento de emergências.
O avião não realizou uma parada de emergência imediatamente após o pouso.
Continuou taxiando.
Saiu da pista.
Seguiu para uma taxiway.
E mesmo depois de finalmente parar, passaram-se alguns minutos antes que os motores fossem desligados.
Enquanto isso, o fogo continuava se desenvolvendo.
E a fumaça continuava ocupando a cabine.
Ninguém conseguiu evacuar
A evacuação jamais chegou a ser iniciada.
Quando as equipes de emergência finalmente conseguiram acessar a aeronave, as condições internas já eram incompatíveis com a sobrevivência.
Todos os 301 ocupantes morreram.
É isso que torna o Saudia 163 tão extraordinariamente doloroso.
A aeronave não caiu.
Não houve impacto contra terreno.
Não houve desintegração em voo.
O avião estava novamente no aeroporto.
Mas a emergência não terminou com o pouso.
Essa é uma lição fundamental:
pousar uma aeronave durante uma emergência não significa necessariamente terminar a emergência.
Então por que eles não evacuaram?
Não existe uma resposta simples.
Acidentes dessa natureza raramente resultam de um único erro.
Existiam questões relacionadas ao próprio incêndio e à proteção contra fogo do compartimento de carga.
Havia questões procedimentais.
Havia decisões operacionais.
Havia treinamento.
Havia gerenciamento da emergência.
E havia também importantes questões relacionadas à composição e ao desempenho da tripulação.
A FAA registra que a investigação questionou particularmente a decisão de continuar taxiando depois do pouso em vez de parar e iniciar imediatamente uma evacuação.
Mas existe outro aspecto ainda mais interessante.
Quem estava dentro daquele cockpit?
A investigação encontrou problemas no histórico profissional dos integrantes da tripulação.
Segundo a síntese da FAA, os três tripulantes apresentavam experiência limitada no L-1011 e históricos de desempenho inconsistentes ao longo de suas carreiras.
Em diferentes momentos, os três haviam sido retirados de programas de voo ou reprovados em avaliações de desempenho.
A investigação também identificou uma deficiência organizacional importante:
a Saudi Arabian Airlines não possuía naquele momento um sistema que garantisse uma composição da tripulação considerando adequadamente os níveis agregados de experiência no cockpit.
Isso merece atenção.
Individualmente, podemos possuir três profissionais formalmente habilitados.
Mas isso não significa necessariamente que teremos uma boa tripulação.
Três pilotos não significam automaticamente uma equipe
Essa diferença é fundamental.
Uma companhia aérea não escala apenas indivíduos.
Ela constrói equipes.
Imagine três pilotos com pouca experiência naquele equipamento sendo colocados juntos.
Compare isso com uma tripulação na qual diferentes níveis de experiência se complementam.
O número de pessoas dentro do cockpit é exatamente o mesmo.
Mas a capacidade coletiva de administrar uma situação anormal pode ser completamente diferente.
A própria investigação do Saudia 163 levou a recomendações relacionadas ao crew matching, isto é, à composição das tripulações considerando seus níveis de experiência.
Isso nos leva diretamente ao CRM.
O primeiro oficial precisa conseguir dizer: “Comandante, pare o avião”
CRM não significa simplesmente trabalhar educadamente com os colegas.
Crew Resource Management envolve utilização eficiente de todos os recursos disponíveis — pessoas, informações e equipamentos — para alcançar uma operação segura.
E uma das competências fundamentais é a assertividade.
O copiloto precisa ser capaz de questionar.
O engenheiro de voo precisa ser capaz de alertar.
O comissário precisa conseguir transmitir a gravidade de uma situação.
E o comandante precisa construir um ambiente no qual essas informações consigam chegar até ele.
Isso não elimina a autoridade do comandante.
Na realidade, fortalece o comando.
Uma cabine na qual ninguém consegue questionar uma decisão perigosa não possui autoridade forte.
Possui uma barreira de comunicação.
Uma recomendação impressionante
Depois do Saudia 163, entre as recomendações emitidas estavam:
revisão dos programas de treinamento enfatizando emergências e treinamento de comando;
treinamento adicional de assertividade para tripulantes juniores;
melhor composição das tripulações considerando experiência;
revisão dos critérios relacionados à recontratação de tripulantes anteriormente desligados por desempenho insatisfatório;
e revisão dos checklists de emergência.
Observe particularmente uma delas:
assertividade para os tripulantes mais jovens ou hierarquicamente inferiores.
Em 1980 já estava sendo reconhecido um problema que continua extremamente atual.
Não basta que alguém perceba um perigo.
Essa pessoa precisa conseguir comunicar o perigo e provocar uma ação.
Onde entra a cultura?
Aqui precisamos ter cuidado.
Seria tecnicamente errado dizer:
“o Saudia 163 aconteceu porque os pilotos possuíam culturas diferentes”.
O relatório é muito mais complexo.
Também seria inadequado atribuir comportamentos simplesmente à nacionalidade de uma pessoa.
Mas existe um fenômeno amplamente estudado em fatores humanos chamado power distance — distância de poder.
Em determinados ambientes sociais e organizacionais existe maior aceitação da diferença hierárquica entre superior e subordinado.
Transportado para o cockpit, isso pode influenciar a disposição de um tripulante subordinado para contestar uma decisão do comandante.
Não significa que determinada nacionalidade produza pilotos inseguros.
Significa que cultura nacional, cultura profissional e cultura organizacional podem influenciar comunicação, autoridade e tomada de decisão.
Estudos sobre CRM em companhias multiculturais mostram justamente que diferenças culturais podem afetar percepção de hierarquia, comunicação e aplicação dos conceitos tradicionais de CRM.
O cockpit tornou-se internacional
Essa discussão é ainda mais relevante atualmente.
Grandes companhias internacionais empregam pilotos de dezenas de nacionalidades.
Imagine um comandante proveniente de determinado país.
Um primeiro oficial formado em outro.
Comissários provenientes de vários outros países.
Todos falam inglês.
Todos possuem treinamento.
Todos atendem aos requisitos regulamentares.
Mas isso significa que todos interpretam autoridade, conflito, assertividade e comunicação da mesma maneira?
Não necessariamente.
E esse é um desafio extraordinário para o RH e para o treinamento.
Saber inglês não significa comunicar-se da mesma maneira
Existe uma diferença entre proficiência linguística e comunicação operacional.
Uma pessoa pode dominar perfeitamente a língua inglesa e ainda assim possuir dificuldade para confrontar uma autoridade.
Outra pode ser extremamente direta.
Outra pode interpretar essa mesma comunicação direta como agressividade.
Outra pode evitar conflito.
Outra pode esperar uma ordem explícita antes de agir.
Tudo isso pode entrar dentro de uma cabine.
É por isso que CRM em uma companhia multinacional não deveria simplesmente ensinar frases padronizadas.
Precisa desenvolver uma cultura operacional comum.
Dentro daquela aeronave, durante aquele voo, todos precisam compreender:
quando falar;
como alertar;
quando insistir;
quando assumir determinada responsabilidade;
e quando uma emergência exige abandonar imediatamente a rotina hierárquica convencional.
Cultura organizacional pode ser mais importante que nacionalidade
Esse ponto é fundamental.
A companhia aérea não pode escolher pessoas baseando-se em estereótipos nacionais.
Além de inadequado, seria tecnicamente pobre.
O objetivo deve ser construir uma cultura organizacional capaz de superar diferenças individuais e culturais.
Um piloto pode ter nascido no Brasil.
Outro na Índia.
Outro na Alemanha.
Outro na Arábia Saudita.
Outro nos Estados Unidos.
Isso não deveria determinar se trabalharão bem juntos.
A organização precisa criar padrões comportamentais comuns.
É exatamente aí que entram:
seleção;
CRM;
treinamento;
standard operating procedures;
liderança;
cultura justa;
avaliações recorrentes;
supervisão;
e composição adequada das tripulações.
E voltamos ao RH
Por isso a discussão sobre terceirização de Recursos Humanos nas empresas aéreas torna-se ainda mais interessante.
Um sistema automatizado consegue identificar:
horas de voo;
licença;
type rating;
experiência;
proficiência linguística;
certificados;
documentação.
Mas consegue responder:
Como esse comandante exerce autoridade?
Como esse copiloto reage diante de uma decisão com a qual não concorda?
Ele consegue confrontar respeitosamente um superior?
O comandante aceita ser questionado?
Como ambos reagem sob pressão?
Como diferentes formações culturais interagem naquele cockpit?
Essas perguntas não cabem facilmente em uma planilha.
Selecionamos pilotos. Precisamos formar tripulações.
Talvez essa seja uma das maiores lições do Saudia 163.
Existe diferença entre selecionar excelentes profissionais individualmente e construir excelentes equipes.
A companhia pode contratar um excelente comandante.
Pode contratar um excelente primeiro oficial.
Pode contratar excelentes comissários.
Mas precisa transformar essas pessoas em uma tripulação.
Esse processo envolve muito mais do que treinamento técnico.
Envolve fatores humanos.
Comunicação.
Liderança.
Assertividade.
Tomada de decisão.
Gerenciamento de carga de trabalho.
Consciência situacional.
E compreensão das diferenças culturais existentes dentro da equipe.
A tecnologia mudou. O ser humano continua no centro.
O Saudia 163 aconteceu em 1980.
A aviação de hoje é incomparavelmente diferente.
Temos aeronaves mais modernas.
Sistemas de detecção mais sofisticados.
Novos requisitos de proteção contra incêndio.
CRM consolidado.
SMS.
LOSA.
Treinamento baseado em competências.
Melhores sistemas de investigação.
Mas existe algo que permanece:
pessoas precisam trabalhar com pessoas.
E justamente por isso não podemos tratar Recursos Humanos como uma atividade administrativa desconectada de Safety.
Conclusão
O Saudia 163 conseguiu voltar para casa.
O avião pousou.
Mas 301 pessoas morreram dentro de uma aeronave que estava novamente no aeroporto.
O acidente teve diversos componentes técnicos, operacionais e humanos e não deve ser reduzido a uma explicação cultural simplista.
Mas algumas das recomendações decorrentes da investigação são impressionantemente atuais:
melhor treinamento de emergência;
melhor treinamento de comando;
maior assertividade dos tripulantes juniores;
melhor composição das tripulações;
e maior atenção ao histórico de desempenho profissional.
Quarenta e seis anos depois, deveríamos acrescentar outra reflexão.
Com a internacionalização das companhias aéreas e a crescente utilização de processos globais e terceirizados de recrutamento, não basta perguntar se cada piloto está qualificado individualmente.
Precisamos perguntar:
essas pessoas conseguem trabalhar juntas?
Porque uma aeronave não é operada por currículos.
É operada por seres humanos.
E uma companhia aérea não deveria apenas selecionar pilotos.
Deveria selecionar, treinar, combinar e acompanhar tripulações.
Essa talvez seja uma das grandes lições que ainda podemos retirar do Saudia 163.
Referências
Presidency of Civil Aviation — Saudi Arabia. Aircraft Accident Report — Saudi Arabian Airlines Flight 163, Lockheed L-1011, HZ-AHK, Riyadh, Saudi Arabia, August 19, 1980.
Federal Aviation Administration — FAA. Lessons Learned — Saudi Arabian Airlines Flight 163, Lockheed L-1011.
Metscher, D. S.; Smith, M.; Alghamdi, A. Multi-Cultural Factors in the Crew Resource Management Environment: Promoting Aviation Safety for Airline Operations. Journal of Aviation/Aerospace Education & Research.
Hisam, T.; Hampton, S. Toward an International Model of Crew Resource Management: The Cultural Implications. Journal of Aviation/Aerospace Education & Research.
Peksatici, O. Crew Resource Management (CRM) and Cultural Differences Among Cockpit Crew — The Case of Turkey. Journal of Aviation/Aerospace Education & Research.
Marcuss Silva Reis
Piloto Comercial de asas fixas, piloto da aviação geral, perito judicial em aviação, economista e técnico em óptica. Pós-graduado em Ciências Aeronáuticas, Segurança da Aviação Civil e Docência do Ensino Superior. Ex-instrutor de escolas de aviação civil, professor universitário.
